1.
Ваш пол
женский
мужской
2.
Ваш возраст
до 30 лет
30-40 лет
41-50 лет
более 50 лет
3.
Ваш вес
в норме
больше нормы на 20 кг
больше нормы на 15-20 кг
больше нормы на 5-14 кг
больше нормы не более 5 кг
4.
Ваше семейное положение
женат(замужем)
холост(не замужем)
5.
Ваше образование
высшее
среднее
начальное
6.
В настоящее время Вы
имеете постоянную работу
имеете временную работу
безработный
пенсионер
работающий пенсионер
7.
Ваша работа связана
с физическим трудом
с умственным трудом
8.
Продолжительность жизни бабушек и дедушек
бабушка и дедушка дожили до 80 лет
бабушка или дедушка дожили до 85 лет
бабушка и дедушка жили менее 80 лет
9.
Скончался ли кто-нибудь из Ваших родственников не дожив до 50 лет?
нет
да, скоропостижно
да, после длительной болезни
10.
Курите ли Вы?
нет
да, больше 3-х пачек в день
да, около 1-й пачки в день
да, меньше 1-й пачки в день
11.
Употребляете ли Вы спиртное?
нет
да, часто
да, только по праздникам
12.
Занимаетесь ли Вы спортом?
да, регулярно
да, периодически
нет
13.
Вы человек
спокойный, уравновешенный
нервный, вспыльчивый
14.
Ваше материальное положение
удовлетворительно
неудовлетворительно
15.
Количество жителей в Вашем населенном пункте
менее 10 тысяч
от 10 тысяч до миллиона
больше 1 млн.
16.
Вы счастливы
да
нет